2016年底，新華保險上海分公司為劉某某企業(yè)的員工承保意外傷害險。2017年因該公司多名員工短期內集中出險、未理賠先起訴、多起傷情相近等情況引起我司警惕。經(jīng)與行協(xié)、同業(yè)、法院、公安協(xié)同聯(lián)動(dòng)，證實(shí)劉某某偽造病歷，涉嫌保險欺詐，檢察機關(guān)現已提起公訴。
一張X片反復使用 3個(gè)月內 9人申請10次工傷理賠
2017年6月，我司收到該企業(yè)員工劉小某、胡發(fā)某、劉南某的傷殘理賠申請，其中，劉小某于我司承保當日出險，公司賠付10萬(wàn)元理賠金。胡發(fā)某、劉南某因投保前出險拒賠。
后該企業(yè)9名員工起訴新華保險，要求我司承擔其傷殘責任，除上述二人因不符合賠付條件外，其余人員未曾提交理賠申請的異常舉動(dòng)，引起了我司關(guān)注。
經(jīng)過(guò)對出險情況一一分析，疑點(diǎn)重重，該企業(yè)參保24人，2017年6月至9月期間，劉某某的公司竟有10起工傷事故向公司申請理賠，涉案金額達110萬(wàn)元。其中兩名出險人于同一天同一事故受傷，傷及部位完全相同，但二人未在同一天就診，且涉案醫院拒不配合理賠調查。
我司對該企業(yè)員工傷殘真實(shí)性存疑，為了獲取更多線(xiàn)索，查明原因，公司當即向上海保險同業(yè)公會(huì )反保險欺詐中心提出協(xié)查申請。
涉及4家保險公司 累計詐騙金額高達300余萬(wàn)
通過(guò)行業(yè)協(xié)查，我司迅速獲得重要線(xiàn)索，劉某某同時(shí)投保四家保險公司，騙取保險理賠款共計160余萬(wàn)元，另有170余萬(wàn)元因被識破未得手。鑒于此案涉嫌保險欺詐，我司當即向警方報案。在當地公安機關(guān)、法院、同業(yè)的積極協(xié)助下，采取調查取證、司法鑒定程序。前往醫院調取9人門(mén)診病史卡及X光片后，向復旦大學(xué)醫學(xué)院司法鑒定中心申請“同一認定”，鑒定顯示這些X線(xiàn)片為同一部位在傷后不同時(shí)期、從不同角度拍攝的。獲得證據后，上海警方正式立案偵查。
千里追蹤 聯(lián)手抓獲主犯
經(jīng)偵查獲知，起訴我司的9人當中，其中3人非劉某某企業(yè)員工，通過(guò)對“出險”人員重新驗傷及審訊，所有人員均承認了未受傷只是聽(tīng)從法人劉某某指使騙保的事實(shí)。2019年11月掃黑除惡行動(dòng)中，上海警方前往四川展開(kāi)抓捕行動(dòng)，在當地警方協(xié)助下，將犯罪嫌疑人劉某某抓捕歸案。
證據面前 認罪服法
2020年11月13日，該案在上海市虹口法院開(kāi)庭審理。虹口區檢察院檢委會(huì )委員、市檢察院、上海銀保監局相關(guān)工作人員參加聽(tīng)庭評議。劉某某在檢察官出具的多項證據面前，對伙同他人以夸大損失程度和虛構保險事故、提供虛假材料進(jìn)行騙保的犯罪事實(shí)供認不諱，其行為已經(jīng)構成保險詐騙罪，該案將擇日宣判。
反保險欺詐 知識鏈接
隨著(zhù)保險產(chǎn)品、服務(wù)的更新?lián)Q代及信息傳播技術(shù)的迅猛發(fā)展，保險欺詐也日益呈現出了專(zhuān)業(yè)化、團伙化、復雜化等特征，侵害了誠信保險消費者的利益，嚴重影響了保險行業(yè)的健康發(fā)展。
小編整理了反保險欺詐相關(guān)知識，幫助代理人及消費者有效防范和化解保險欺詐風(fēng)險。
一、什么是保險欺詐？
保險欺詐是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類(lèi)欺詐行為、非法經(jīng)營(yíng)保險業(yè)務(wù)類(lèi)欺詐行為、保險合同欺騙類(lèi)欺詐行為。
二、保險欺詐主要手段有哪些？
1.故意虛構保險標的；
2.對發(fā)生的保險事故，編造虛假的原因或者夸大損失的程度；
3.編造未曾發(fā)生的保險事故；
4.故意造成財產(chǎn)損失或造成被保險人死亡、傷殘或者疾病。
新華保險通過(guò)常態(tài)化反保險欺詐管理，創(chuàng )新理賠技術(shù)，提升專(zhuān)業(yè)技能等舉措，筑牢風(fēng)險防控底線(xiàn)。作為代理人或消費者，一旦發(fā)現保險欺詐線(xiàn)索，請及時(shí)撥打我司舉報電話(huà)95567。
讓我們共同打擊保險欺詐，抵御理賠風(fēng)險！
核保核賠部編發(fā)