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——保險欺詐典型案例選編
案例二：身故迷霧層層疊，誰(shuí)知李鬼遇李逵
被保險人G某，28歲，在2024年6月一個(gè)大雨滂沱的夜里于北京某小區高墜身故。受益人于2024年7月向新華保險申請身故理賠，理賠涉及《樂(lè )途**兩全保險》，一般意外（區別于本產(chǎn)品的交通意外）身故理賠金為150萬(wàn)元。
一、厘清調查思路，明確死亡原因
在收到理賠申請后，新華保險北京分公司調查與反欺詐團隊第一時(shí)間進(jìn)行案件研判。
針對本次申請的兩全保險，不同的死亡原因，保險金理算結果相差極大。而高墜身故，死因主要包括自殺或意外。在公安機關(guān)已明確排除刑事案件的前提下，如果是一般意外身故，理賠金為150萬(wàn)；而如果是自殺，理賠金為2.55萬(wàn)。明確被保險人死亡原因，是本案重點(diǎn)。
二、走訪(fǎng)調查無(wú)果，為何三緘其口
在明確了調查重點(diǎn)和方向后，調查人立刻開(kāi)展了走訪(fǎng)調查工作。
調查人前往公安機關(guān)、事故發(fā)生小區的物業(yè)公司等處進(jìn)行排查，確認身故屬實(shí)，但從目前申請遞交的材料和初步調查結論來(lái)看，僅排查了他殺可能。具體的死亡原因，在調查人反復詢(xún)問(wèn)下，警方或物業(yè)公司均不愿披露更多信息，也不提供出警記錄和監控視頻。
調查人與保潔、保安等人溝通時(shí)，對方均表示對案情不清楚。調查人多方走訪(fǎng)，了解到120救護車(chē)未到現場(chǎng)。
調查人前往事故發(fā)生地進(jìn)行現場(chǎng)查勘，查及高墜處護欄為1.75米。在排除刑事案件的情況下，明顯不符合意外身故的客觀(guān)條件。
小區發(fā)生高墜案件本該引人矚目，但一番走訪(fǎng)，眾人諱莫如深、閉口不談。雖通過(guò)常識判斷意外身故的可能性極小，但前期調查并未掌握實(shí)質(zhì)證據，案件陷入瓶頸。
三、當機立斷轉向，抽絲剝繭尋因
北京分公司調查與反欺詐團隊在進(jìn)一步案情分析后，結合事發(fā)現場(chǎng)的查勘，高度懷疑案件性質(zhì)為自殺。自殺的主要原因包括精神疾病、軀體疾病、經(jīng)濟壓力和社會(huì )因素等，所以分公司隨即將調查方向調整為核查被保險人生前的精神疾患、健康情況、財務(wù)現狀及社會(huì )關(guān)系近況等，進(jìn)一步明確自殺原因。
調查人核查當地大中型醫院及精神專(zhuān)科醫院后，未發(fā)現陽(yáng)性。同時(shí)了解到，被保險人家庭親屬關(guān)系良好，未發(fā)現重大家庭矛盾。但在財務(wù)狀況方面，調查人核查到被保險人G某名下曾存在多家公司但目前均處于注銷(xiāo)或經(jīng)營(yíng)異常狀態(tài)。這個(gè)線(xiàn)索引起調查人的高度關(guān)注，調查方向重點(diǎn)指向客戶(hù)的財務(wù)狀況。為進(jìn)一步了解細節，調查人在核查客戶(hù)公司情況時(shí)，訪(fǎng)談了公司股東F某。F某既不是客戶(hù)親屬，更不是理賠金的受益人，但在索賠時(shí)她協(xié)助家屬報案并提交理賠材料。她是否知道更多內情呢？
調查人在剛開(kāi)始與F 某訪(fǎng)談時(shí)，她不愿意透露更多細節信息。但談到被保人的財務(wù)狀況和高墜護欄等關(guān)鍵信息時(shí)，F某明顯慌張。調查人敏銳地意識到F某是案件的關(guān)鍵突破口，便趁熱打鐵對F某普及了虛假陳述與作偽證的法律后果，最終突破F某心理防線(xiàn)，將案件經(jīng)過(guò)如實(shí)相告。
四、尋背后之真相，明案件之實(shí)情
在與F某深入交流后，一切水落石出。原來(lái)被保險人G某在生意場(chǎng)和股市中接連失意。2024年6月的一個(gè)凌晨，G某在酒后留下遺書(shū)，便跳樓自殺了。
公司調查獲取到了被保險人遺書(shū)，與受益人所提交的公證書(shū)記載“生前無(wú)遺囑”等表述明顯不符。最終明確案件性質(zhì)為自殺，為公司減損150萬(wàn)元。
案例啟示：針對自殺案件，取證工作較難。本案中，調查人苦苦追尋身故原因，在蛛絲馬跡中發(fā)現異常并尋求突破，最終準確鎖定關(guān)鍵證據，深刻洞察事故真相。
反欺詐調查人員：馬翔（北京分公司），從事保險調查與反欺詐工作4年余，處理調查案件量千余件，減少欺詐賠款損失300萬(wàn)余元。雖然從事調查工作不久，但以高度的工作責任心、積極擔當的精氣神，在調查工作中履職盡責、擔當作為。
