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——保險欺詐典型案例選編
案例三：移花接木假住院，抽絲剝繭辨虛實(shí)
客戶(hù)祝某于2013年至2021年期間在新華保險累計投保19份重疾保險。2024年8月，祝某以甲狀腺癌向新華保險申請重疾理賠，涉及保險金263.7萬(wàn)元。
一、剖析入微明方向，小心求證顯端倪
在收到理賠申請后，新華保險河南分公司調查與反欺詐團隊第一時(shí)間開(kāi)展內務(wù)調查并進(jìn)行了案情研判。對于生效超2年的重疾險理賠，調查的重點(diǎn)為核實(shí)就診真實(shí)性。
調查人前往本次就診醫院，核實(shí)到本次住院病歷，其中病理報告明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌。為進(jìn)一步確認就診情況，調查人面見(jiàn)主治醫生，了解到病理診斷明確，病歷真實(shí)。此外，調查人還進(jìn)行了正面查勘，面見(jiàn)被保險人確認其脖頸處有明顯手術(shù)痕跡。常規調查后，病歷材料、醫生描述與患者的傷口均能相互印證，未見(jiàn)異常。
雖然外務(wù)調查未見(jiàn)陽(yáng)性，但內務(wù)調查發(fā)現的一絲細節使調查人迸發(fā)出帶來(lái)轉機的靈感。調查人在查詢(xún)系統時(shí)，發(fā)現被保險人存在43次保單質(zhì)押貸款記錄，最近一次為2024年5月。經(jīng)深入核查，被保險人有近20次保單質(zhì)押貸款逾期未及時(shí)清償的記錄。如此頻繁的保單質(zhì)押貸款，屢次違約未及時(shí)清償，被保險人的經(jīng)濟狀況似乎出現了重大問(wèn)題？尾隨其后的重疾出險，到底是屋漏偏逢連夜雨，還是有人想富貴“險”中求？
二、見(jiàn)微知著(zhù)抓苗頭，平中見(jiàn)奇顯真章
一絲小小的疑問(wèn)便足以成為打破砂鍋問(wèn)到底的理由，調查人準備再探案件真相。經(jīng)調查人走訪(fǎng)得知，被保險人因投資失敗后負債累累，這財務(wù)上的危機跟本次住院存在什么關(guān)系呢？前期通過(guò)調取病歷、訪(fǎng)談醫生、面見(jiàn)客戶(hù)等常規調查手段，均未查及陽(yáng)性，還有什么方法還原本次住院情況呢？
調查人在醫院病房前徘徊，百思不得其解。直到抬頭看到醫院長(cháng)廊天花板上的攝像頭，新的查勘思路從調查人腦海中迸發(fā)。調查人即刻前往醫院監控中心調取了被保險人術(shù)前監控視頻，在反復比對監控視頻后，發(fā)現住院人員與被保險人的年齡、體態(tài)特征等細節明顯不符。最終確認住院人員并非被保險人本人。
三、固鐵證摩厲以須，亮真劍撥云見(jiàn)日
為進(jìn)一步夯實(shí)證據，調查人再次面訪(fǎng)醫生，訪(fǎng)談過(guò)程中將被保險人照片讓醫生反復確認，并核實(shí)體態(tài)特征等細節，結果再次確認住院人員與實(shí)際被保險人不符。
成竹在胸，持戈試馬。在作了充足的準備后，調查人面見(jiàn)被保險人祝某，說(shuō)明了監控視頻及調查發(fā)現的冒名住院情況，并向其普及了《刑法》中保險欺詐罪的法律后果。最終被保險人祝某交代了事情的來(lái)龍去脈。
2024年7月，被保險人祝某因甲狀腺結節至醫院檢查，但檢查結果為良性腫瘤，未達惡性程度。為騙取高額重疾保險金，祝某便以金錢(qián)為誘餌，與罹患惡性腫瘤的病友甄某互換身份證明冒名住院，成功獲取甲狀腺惡性腫瘤診斷病歷。
調查人最終識別冒名頂替住院行為，為公司減少欺詐損失263.7萬(wàn)元。
案例啟示：甲狀腺癌在重疾理賠中占比極高（2023年公司女性客戶(hù)和男性客戶(hù)重疾理賠案件中，甲狀腺癌及其他內分泌癌占比分別位居第一和第二），案件破獲難度大。常規醫療查勘較難識別冒名頂替住院行為，但本案調查人通過(guò)敏銳的洞察力，在醫療調查的基礎上，多方核實(shí)校驗，最終識別冒名頂替患重疾的欺詐行為。