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——保險欺詐典型案例選編
案例四：掛床住院百余天，出國旅游事難掩
2024年1月，客戶(hù)邵某向我司申請醫療險理賠。經(jīng)查閱理賠材料發(fā)現，被保險人邵某在2023年9月至12月因甲狀腺癌術(shù)后治療于某私立醫院連續住院101天，本次涉及醫療報銷(xiāo)1.5萬(wàn)元和住院津貼5.28萬(wàn)元。
一、深入研判分析，明確案件難點(diǎn)
新華保險吉林分公司調查與反欺詐團隊秉持“小案不小辦，小事不小看”原則，第一時(shí)間進(jìn)行案情研判，發(fā)現兩個(gè)疑點(diǎn)。
一是住院時(shí)長(cháng)明顯異常。本案中被保險人邵某因甲狀腺癌術(shù)后治療101天，明顯不符合常規住院天數。根據wind行業(yè)經(jīng)濟數據庫，我國惡性腫瘤患者的平均每次住院日在12-17天間。本案的患者住院天數是平均住院天數的6-8倍，不合常理。
二是頻繁投保高額津貼。通過(guò)內務(wù)調查發(fā)現，被保險人邵某在新華保險多次投保含津貼責任的保單，共5張，住院津貼超500元/天，投保選擇的職業(yè)為公務(wù)人員。被保險人邵某高額的住院津貼超過(guò)日常風(fēng)險保障需求，讓案件更顯得蹊蹺離奇。
綜合考慮住院天數、投保職業(yè)及津貼保額等因素，分公司調查與反欺詐團隊初步認定本案存在欺詐嫌疑，案件調查重點(diǎn)和難點(diǎn)為核實(shí)住院的真實(shí)性和明確就診的合理性。
二、多方走訪(fǎng)核查，案件初露端倪
在明確案件調查方向后，調查人隨即開(kāi)展醫療調查工作。調查人前往就診醫院病案室，核實(shí)到本次住院病歷真實(shí)。為進(jìn)一步明確住院合理性，調查人與主治醫生進(jìn)行了訪(fǎng)談，了解到針對本次長(cháng)達101天的住院，患者主要為服用中藥，明確中藥肯定存在康復作用。但本次住院是否符合入院指征及住院時(shí)長(cháng)的合理性問(wèn)題，醫生強調是患者主動(dòng)要求住院，拒絕披露更多信息。為深入了解該院患者住院管理制度，調查人前往院領(lǐng)導辦公室，但院領(lǐng)導拒絕面訪(fǎng)。
經(jīng)多處走訪(fǎng)，調查人僅核實(shí)到本次住院病歷真實(shí)，但就診合理性的難題仍未解決。綜合考慮患者個(gè)體的復雜性、醫生認知的差異性等因素對治療方案的影響，在主治醫生處較難獲得突破的情況下，調查人想要證明就診的合理性似乎是一個(gè)無(wú)解之題。雖然調查人未獲取到明確證據，但“患者主動(dòng)要求住院”這句話(huà)卻始終縈繞在調查人耳旁。
三、轉變調查方向，尋求案件真相
千丈之堤，以螻蟻之穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚。雖然涉案金額較少，但調查人未敢懈怠，全面復盤(pán)細節，再次回顧住院天數、投保職業(yè)及津貼保額等疑點(diǎn)，尋找案件突破口。在發(fā)現住院天數的合理性難以突破后，調查人隨即鎖定了投保職業(yè)“公務(wù)人員”，并改變了調查方向。
調查人前往被保險人邵某所在單位，了解其在2023年9月至12月的出勤情況，竟發(fā)現邵某在住院期間正常上班考勤記錄。同時(shí)，調查人通過(guò)多渠道獲取了被保險人邵某曾在住院期間至泰國北革縣等地旅游的證據。
被保險人編造虛假的事故，騙取保險金，根據《保險法》第二十七條及金監局《反保險欺詐工作辦法》第二條等規定，屬于保險欺詐行為，保險人不承擔賠償責任。公司最終減少欺詐損失6.78萬(wàn)元。
案例啟示：因私立醫院盈利的需求，部分醫生對虛假住院等行為持默認態(tài)度，為違法犯罪滋生提供了溫床。本案調查人以高度的職業(yè)敏感性和責任心，積極尋求案件突破，改變常規調查思路，切實(shí)掌握虛假住院的證據，有力反擊保險欺詐行為。
反欺詐調查人員：張闖（吉林分公司長(cháng)春中支），曾榮獲分公司優(yōu)秀調查人、理賠進(jìn)職場(chǎng)優(yōu)秀講師、中支級優(yōu)秀員工等，從業(yè)5年余，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)能力，體現個(gè)人價(jià)值，累計為公司減少欺詐賠款損失300萬(wàn)余元。
