發(fā)改社會(huì )[2012]2605號
各省、自治區、直轄市人民政府，新疆生產(chǎn)建設兵團：
根據《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）,為進(jìn)一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,經(jīng)國務(wù)院同意，現就開(kāi)展城鄉居民大病保險工作提出以下指導意見(jiàn)：
一、充分認識開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的必要性
近年來(lái),隨著(zhù)全民醫保體系的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障,但由于我國的基本醫療保障制度,特別是城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。
城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開(kāi)展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;是建立健全多層次醫療保障體系,推進(jìn)全民醫保制度建設的內在要求;是推動(dòng)醫保、醫療、醫藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導與市場(chǎng)機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現互助共濟,促進(jìn)社會(huì )公平正義的重要舉措。
二、開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的基本原則
（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。
（二）堅持政府主導,專(zhuān)業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場(chǎng)機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
（三）堅持責任共擔,持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用,形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實(shí)現可持續發(fā)展。
（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng )新。各省、區、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實(shí)際,制定開(kāi)展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng )新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長(cháng)期穩健運行的長(cháng)效機制。
三、城鄉居民大病保險的籌資機制
(一)籌資標準。各地結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。
(二)資金來(lái)源。從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時(shí)統籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
(三)統籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
四、城鄉居民大病保險的保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。
(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負擔較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險。
(三)保障水平。以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷(xiāo)比例,最大限度地減輕個(gè)人醫療費用負擔。
做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時(shí)掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉醫療救助的定點(diǎn)醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關(guān)政策規定執行。
五、城鄉居民大病保險的承辦方式
（一）采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險的籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。
(二)規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長(cháng)期穩定運行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動(dòng)態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全?。▍^、市）統一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。
(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會(huì )規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權,可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統,進(jìn)行必要的信息交換和數據共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務(wù)。與基本醫療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。
商業(yè)保險機構要切實(shí)加強管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結算速度,依規及時(shí)、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六、切實(shí)加強監管
(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監管。各相關(guān)部門(mén)要各負其責,配合協(xié)同,切實(shí)保障參保（合）人權益。衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)作為新農合、城鎮居民醫保主管部門(mén)和招標人,通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理。保險業(yè)監管部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管,加強償付能力和市場(chǎng)行為監管,對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門(mén)對利用基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險明確相應的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法,加強基金管理。審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機構要通過(guò)多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務(wù)質(zhì)量。衛生部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合,加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。
(三)建立信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的監管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi),接受社會(huì )監督。
七、工作要求
(一)加強領(lǐng)導,認真組織實(shí)施。各地要充分認識開(kāi)展大病保險的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開(kāi)。已開(kāi)展大病保險試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結經(jīng)驗,逐步擴大實(shí)施范圍。尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各省(區、市)醫改領(lǐng)導小組要將本省份制定的實(shí)施方案報國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會(huì )保障部、保監會(huì )備案。
(二)穩妥推進(jìn),注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性,循序推進(jìn),重點(diǎn)探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。注意總結經(jīng)驗,及時(shí)研究解決發(fā)現的問(wèn)題,加強評估,每年對大病保險工作進(jìn)展和運行情況進(jìn)行總結。各省(區、市)醫改領(lǐng)導小組要將年度報告報送國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會(huì )保障部、保監會(huì )、民政部。
(三)統籌協(xié)調,加強部門(mén)協(xié)作。開(kāi)展大病保險涉及多個(gè)部門(mén)、多項制度銜接,各地要在醫改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，建立由發(fā)展改革(醫改領(lǐng)導小組辦公室)、衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、保監、民政等部門(mén)組成的大病保險工作協(xié)調推進(jìn)機制。中央有關(guān)部門(mén)加強對城鄉居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、保監等部門(mén)要按職責分工抓好落實(shí),細化配套措施,并加強溝通協(xié)作,形成合力。各地醫改領(lǐng)導小組辦公室要發(fā)揮統籌協(xié)調和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監測評價(jià)等工作。
(四)注重宣傳,做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會(huì )的保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持,為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。
國家發(fā)展改革委
衛 生 部
財 政 部
人力資源社會(huì )保障部
民 政 部
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2012年8月24日