保監發(fā)〔2016〕86號

第一章 總 則

第一條 為規范保險公司城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）服務(wù)工作，保護參保群眾合法權益，提升大病保險的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)能力，根據《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》等，制定本規范。

第二條 保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，在服務(wù)能力建設、大病保險方案設計、賠付核查、支付結算、客戶(hù)服務(wù)、醫療行為監管、檔案管理等方面應當符合本規范的要求。

如無(wú)特別指明，本辦法所稱(chēng)保險公司，包括保險公司及其分支機構。

第二章 服務(wù)能力建設

第三條 保險公司承辦大病保險，應完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

第四條 保險公司應本著(zhù)便民、高效原則，在統籌地區內按政府有關(guān)部門(mén)要求，根據被保險人居住、就醫分布情況等，配合基本醫保經(jīng)辦機構設立大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，做好大病保險服務(wù)工作。

第五條 大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應配備具有明確標示的獨立柜臺或專(zhuān)職服務(wù)人員,應具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢(xún)、“一站式”結算、信息查詢(xún)、投訴受理等服務(wù)能力，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。

第六條 保險公司可以通過(guò)以下方式設立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)：

（一）保險監管部門(mén)批準設立的保險公司分支機構；

（二）保險公司與基本醫保經(jīng)辦機構合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)；

（三）同一保險集團內部通過(guò)資源整合，提供代理服務(wù)的保險公司分支機構；

（四）經(jīng)地方政府同意的其他形式。

在統籌地區內，原則上大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設置應與基本醫保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配，在每個(gè)縣（市、區）行政區劃內至少設置1個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。具體應以與當地政府有關(guān)部門(mén)簽署的協(xié)議為準。

第七條 保險公司應根據大病保險項目的服務(wù)和管理需要，配置大病保險專(zhuān)屬服務(wù)隊伍。每個(gè)地市服務(wù)隊伍中具備醫學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員應不少于2名。

第八條 保險公司應建立大病保險專(zhuān)屬服務(wù)隊伍的學(xué)習培訓和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓累計不少于40小時(shí)，并記入培訓檔案。應建立以投保人和被保險人滿(mǎn)意度為核心的大病保險服務(wù)評價(jià)體系和內部責任追究制度，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

第九條 保險公司應開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的大病保險信息系統。信息系統應具備信息采集與變更、支付結算、信息查詢(xún)、統計分析等功能，并實(shí)現與財務(wù)系統數據的自動(dòng)流轉，確保業(yè)務(wù)數據與財務(wù)數據一致。

保險公司應加強信息系統的管理和維護，建立并執行嚴格的保密制度，嚴格用戶(hù)權限管理，切實(shí)保護被保險人信息安全。

保險公司應積極開(kāi)發(fā)醫療費用審核系統，不斷提高運用信息技術(shù)手段監控醫療費用支出的能力。

第十條 保險公司應與政府有關(guān)部門(mén)加強溝通，在政府支持下，實(shí)現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統及醫療救助信息系統的對接，實(shí)現被保險人信息和醫療行為、醫療費用信息的互聯(lián)互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫?？ɑ蛏鐣?huì )保障號碼、證件類(lèi)型、有效身份證件號碼、聯(lián)系方式、醫院名稱(chēng)、疾病代碼、診療信息、醫療費用明細（包括醫療總費用、政策范圍內藥品及診療費用、個(gè)人自付費用）等。

在基本醫保與定點(diǎn)醫療機構實(shí)現系統對接的地區，承辦大病保險的機構原則上應在承辦之日起六個(gè)月內實(shí)現大病保險信息系統與基本醫保系統的對接，提供“一站式”結算服務(wù)。

第三章 大病保險數據管理

第十一條 保險公司應根據當地基本醫保部門(mén)提供的近3年或可以滿(mǎn)足精算要求的歷史經(jīng)驗數據，科學(xué)測算城鄉居民大病保險保障方案。

第十二條 保險公司應合理計提大病保險業(yè)務(wù)準備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據大病保險實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況不斷改進(jìn)大病保險的費率、準備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學(xué)性和有效性，確保大病保險長(cháng)期、穩定、健康發(fā)展。

第十三條 保險公司應建立大病保險業(yè)務(wù)數據庫，積累承保、理賠數據，為費率測算和調整、準備金評估以及經(jīng)營(yíng)管理打好基礎。對于賠付率過(guò)高或過(guò)低的地區應及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險提示。

第十四條 保險公司應按照保險監管部門(mén)要求，按時(shí)上報大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況及相關(guān)的信息和數據。

第四章 結算服務(wù)

第十五條 保險公司應根據結算方式不同，向被保險人提供“一站式”結算服務(wù)。

（一）出院即時(shí)結算。在基本醫保與定點(diǎn)醫療機構實(shí)現系統對接的地區，經(jīng)基本醫保經(jīng)辦機構授權后，保險公司開(kāi)發(fā)相應的結算系統，通過(guò)與基本醫保系統對接，完成與基本醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構的信息交換和數據共享，實(shí)現出院時(shí)大病醫療費用和基本醫療費用等保障項目的即時(shí)結算。

（二）網(wǎng)點(diǎn)同步結算。因轉診就醫、案情復雜或基本醫保與定點(diǎn)醫療機構未實(shí)現系統對接等原因，客觀(guān)上無(wú)法實(shí)現出院即時(shí)結算的，應按照基本醫保管理模式，通過(guò)與基本醫保經(jīng)辦機構合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)和機制，實(shí)現基本醫保與大病保險同步即時(shí)結算。

第十六條 保險公司借助自身機構和信息網(wǎng)絡(luò )，對跨統籌區域就醫、無(wú)法實(shí)現出院即時(shí)結算的被保險人提供異地就醫、異地結算等服務(wù)。

第十七條 對于因處于系統調試對接階段或其它特殊情況尚未實(shí)現“一站式”結算的，參保人向保險公司申請理賠時(shí)，保險公司應以書(shū)面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時(shí)做出核定；情形復雜的，應當在30日內做出核定；做出核定結論后，應當及時(shí)通知申請人確認，申請人無(wú)異議并提供本人銀行帳號后，應當在10日內完成支付。

對于在服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)直接向參保人賠付的，應符合《中華人民共和國保險法》有關(guān)規定，并對領(lǐng)取人進(jìn)行身份核實(shí)確認。參保人對賠付有異議的，保險公司應做好宣傳和解釋工作。

第十八條 保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪(fǎng)制度。在賠付義務(wù)履行后15日內，可通過(guò)電話(huà)、短信等多種形式對參保人進(jìn)行回訪(fǎng)，并記錄回訪(fǎng)情況。保險公司應當在參保人或者其近親屬獲得賠款時(shí)向其告知保險公司可能進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)。

回訪(fǎng)應包括以下內容：

（一）確認參保人身份（確認參保人的姓名，有效的基本醫保參保證件或身份證件號碼）；

（二）確認參保人所住醫院以及住院期間實(shí)際住院花費及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金；

（三）詢(xún)問(wèn)參保人對保險公司大病保險服務(wù)滿(mǎn)意程度及對保險服務(wù)的意見(jiàn)和建議。

第五章 客戶(hù)服務(wù)

第十九條 保險公司可通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò )、定點(diǎn)醫療機構等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門(mén)做好大病保險政策宣傳工作，向社會(huì )公眾公布大病保險的保障責任、服務(wù)內容、服務(wù)承諾、咨詢(xún)投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實(shí)維護好參保人的合法權益，接受社會(huì )監督。

保險公司在宣傳大病保險時(shí)不得誤導公眾，不得減少或夸大保險責任，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

第二十條 保險公司應建立完善的大病保險業(yè)務(wù)投訴處理機制。對于事實(shí)清楚、爭議情況簡(jiǎn)單的投訴，保險公司應自受理之日起7個(gè)工作日內做出處理決定，對于情況復雜的投訴，應當自受理之日起30日內做出處理決定。

保險公司對投訴人的答復應在客觀(guān)詳盡調查后以書(shū)面方式做出。經(jīng)投訴人同意，也可采取電話(huà)、電子郵件等方式答復，并應向投訴人確認其收到答復。采用電話(huà)答復方式的應當錄音，書(shū)面及電子郵件答復的需打印紙質(zhì)檔案。

第二十一條 保險公司應在驗證大病保險被保險人身份信息真實(shí)后，為其提供大病保險合同信息、調查信息、大病保險補償狀態(tài)及補償金額等信息查詢(xún)服務(wù)。經(jīng)當地基本醫保主管部門(mén)授權，保險公司也可提供基本醫療賠付信息、醫院結算狀態(tài)的查詢(xún)服務(wù)。

第二十二條 保險公司應不斷提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平，探索為被保險人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估、健康干預等服務(wù)，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發(fā)生率。

第六章 醫療風(fēng)險管控

第二十三條 保險公司應加強與當地政府相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調，在衛生行政或基本醫保主管部門(mén)的支持下，建立大病保險醫療核查制度，協(xié)助制定大病保險醫療服務(wù)評價(jià)考核標準，建立大病保險定點(diǎn)醫療機構評審機制，配合做好醫療行為監管。

第二十四條 保險公司應當在衛生行政或基本醫保主管部門(mén)授權或聯(lián)合工作模式下，結合大病保險業(yè)務(wù)的特殊性，通過(guò)醫療巡查、駐院監督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，積極有效開(kāi)展合理的醫療費用管控。

第二十五條 保險公司在大病保險賠付過(guò)程中，應按照當地有關(guān)政策規定及保險合同約定，在衛生行政部門(mén)等授權下，對醫療行為的真實(shí)性和合規性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫、掛床住院、違規醫療等費用；并可對醫療行為的合理性和適當性向醫療機構或衛生行政等部門(mén)提出建議。

第二十六條 保險公司應積極參加各地支付方式改革，對醫療費用進(jìn)行分析，向政府有關(guān)部門(mén)提出完善大病保險方案的意見(jiàn)建議，并通過(guò)醫療評價(jià)等方式引導醫療機構和醫生改進(jìn)醫療服務(wù)，降低醫療費用，防范醫療資源浪費和過(guò)度醫療。

第二十七條 保險公司可通過(guò)自身機構、網(wǎng)絡(luò )，實(shí)施跨統籌地區、跨?。▍^、市）的異地醫療核查，加大風(fēng)險管控力度。

第七章 檔案管理

第二十八條 保險公司應依據有關(guān)檔案管理法律法規做好大病保險檔案管理。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結合，實(shí)行“一案一檔”方式保存，應建立賠案號和參保人信息等索引方式以便于查閱。

第二十九條 保險公司應加強大病保險檔案保密及日常管理工作，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫，防止業(yè)務(wù)檔案被盜、丟失、撕頁(yè)、裁剪和涂改。

第八章 服務(wù)評價(jià)

第三十條 保險公司應當根據本標準的要求制定具體落實(shí)措施，形成服務(wù)質(zhì)量監督機制。保險公司應采取年度考核、日常檢查和隨時(shí)抽查相結合的辦法對分支機構開(kāi)展服務(wù)考核工作。

第三十一條 保險行業(yè)協(xié)會(huì )應建立以投保人和參保人滿(mǎn)意度為核心的大病保險服務(wù)測評體系，測評體系應具備定性、定量?jì)煞矫鏄藴?，涵蓋基礎管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢(xún)等內容。

第九章 附 則

第三十二條 本規范自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。