保監發(fā)〔2016〕86號

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）業(yè)務(wù)健康可持續發(fā)展，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》等，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)大病保險風(fēng)險調節，是指保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險調節機制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營(yíng)期間的超額結余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調節，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續發(fā)展。

如無(wú)特別指明，本辦法所稱(chēng)保險公司，包括保險公司及其分支機構。

第三條 大病保險風(fēng)險調節應遵循收支平衡、保本微利原則。

第二章 風(fēng)險調節情形

第四條 保險公司應在與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎上，通過(guò)對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調節，實(shí)現大病保險經(jīng)營(yíng)收支平衡、保本微利。其中：

賠付率＝大病保險賠付/大病保險保費×100%

費用加利潤率＝（大病保險運營(yíng)成本+合理利潤）/大病保險保費×100%

第五條 本辦法所稱(chēng)超額結余是指保險公司支付大病保險賠付支出（含未決賠款準備金）、扣除必要的營(yíng)運成本和合理利潤以后的結余，即超額結余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營(yíng)運成本-合理利潤。

大病保險合作協(xié)議對超額結余認定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。

第六條 本辦法所稱(chēng)政策性虧損是指因定價(jià)不準確、基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險虧損，包括：

（一）大病保險由招標方單方定價(jià)，由于歷史醫療數據缺失、定價(jià)假設與測算參數不準確等原因導致招標定價(jià)偏低而引起的虧損。

（二）在執行大病保險合作協(xié)議過(guò)程中，由于基本醫療保險政策、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍、大病保險合規藥品診療目錄及服務(wù)設施范圍等相關(guān)政策調整，導致大病保險賠付支出和運營(yíng)成本增加而形成的虧損。

（三）在執行大病保險合作協(xié)議中，出現地震、洪水等自然災害或重大公共衛生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

（四）經(jīng)與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。

第三章 風(fēng)險調節機制設計

第七條 保險公司應向當地政府相關(guān)部門(mén)獲取當地基本醫療歷史數據和相關(guān)參數，包括近三年診療數據、基本醫保參保率、住院率、人均醫療費用增長(cháng)情況等,并根據歷史數據和相關(guān)參數合理設計風(fēng)險調節辦法。

第八條 保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)簽署的大病保險合作協(xié)議，應明確風(fēng)險調節的啟動(dòng)條件與調節實(shí)現方式。本辦法第七條所述歷史數據和相關(guān)參數，應作為合作協(xié)議正文或附件內容予以明確。

第九條 保險公司應密切關(guān)注和評估大病保險相關(guān)政策變化、定價(jià)假設與參數變化等對經(jīng)營(yíng)結果的影響，并向投保人和當地保監局反饋相關(guān)情況。

第四章 風(fēng)險調節實(shí)現

第十條 大病保險每一保險期間結束后，保險公司應根據大病保險實(shí)際經(jīng)營(yíng)結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協(xié)議與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等，并對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調節。

第十一條 大病保險每一保險期間結束后，經(jīng)保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)雙方確認存在超額結余的，應返還基本醫?；?，或按照政府相關(guān)部門(mén)和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十二條 大病保險每一保險期間結束后，經(jīng)保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)雙方確認存在政策性虧損的，由當地政府相關(guān)部門(mén)給予保險公司政策性補貼或按照政府相關(guān)部門(mén)和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十三條 保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)共同建立風(fēng)險調節基金的，大病保險合作期滿(mǎn)后，若風(fēng)險調節基金結余為正，結余部分應返還基本醫?；?；若結余為負，由當地政府相關(guān)部門(mén)給予保險公司政策性補貼。

第十四條 保險公司承辦大病保險出現超額結余向基本醫?；鸱颠€時(shí)，必須按照相關(guān)規定進(jìn)行賬務(wù)處理，不得以虛開(kāi)發(fā)票套取費用、減人退費等形式進(jìn)行返還，不得將返還的結余資金轉入除基本醫?；鹨酝獾钠渌~戶(hù)。

第五章 附 則

第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。